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心理问问

心理咨询的时间为什么要控制在一小时?

信息来源:www.genaxinli.com  |   发布时间:2015年08月31日


早就想回答关于“心理咨询一小时”的问题了……这其实是一个历史问题和经济问题。

 

一、心理咨询小节并不是一开始就是“一小时"的。

    先给大家讲个段子:

    祖师爷弗洛伊德是以不守规矩而“臭名昭著”的。

    Once upon a time, 奥地利著名作曲家、指挥家古斯塔夫·马勒曾经因为重度抑郁和妻子出轨求助弗洛伊德,我们的弗洛伊德大爷(昨天是他的生日)给他做了一个长达4小时的精神分析取向咨询,并且他们俩不是在咨询室里做的,而是在城市里游走,边走边做的。

    那次的咨询是卓有成效的,因为第二天,马勒给妻子发电报说,感觉棒极了!讨论的太好了!经过这次咨询,马勒修复了自己的“性能量”,和妻子和解了。(虽然他一年后就死了,噗)

     如今我们有了很多的规则,这样的咨询小节在现在看来是不可想象的(甚至是有罪的)。是什么规则在规定小节的时间呢?

 

二、规定心理咨询小节时间的Current Procedural Terminology (CPT) Code现行心理咨询行业的规则,基本都来源于西方,尤其是美国。

    而国内的我们很少能够理解,在美国心理咨询属于医疗行业的一部分,它的设置受到医疗保险的直接影响(有机会请邀请我回答关于美国医保的问题)。心理医生能不能接收第三方保险,病人能不能享用第三方保险,至关重要。几乎没有人是自己掏钱看心理咨询的(很贵),保险让心理医生有饭吃,让病人看得起心理咨询,所以保险是影响心理咨询行业设置的重要因素(if not the most important one).

     Current Procedural Terminology (CPT) Code set 是一套医疗Code体系,由美国医疗协会American Medical Association (AMA)开发,用来规定医药的、手术的、诊断的服务,同时它是普适的关于医疗服务(包括外科医生、精神科医生、保险人员、病人、认证机构、支付方等等)流程的沟通机制。每年十月会发布新版本,先行的CPT Code201410月发布的。

     一个心理医生,能不能收到保险公司的费用,除了执照问题之外,他如何收到钱,是由这个CPT码决定的。

     现行CPT规定,心理咨询(psychotherapy)是根据时间来收费的,但收费的方式有三种,30分钟,45分钟和60分钟。很神奇的是,17-37分钟的小节,都按照30分钟来收费,38-52分钟的小节都按照45分钟来收费,52分钟以上的小节按照60分钟来收费。

     也就是说,假如一个咨询师,今天给来访者做了超过60分钟的咨询,比如90分钟,120分钟甚至(我看到国内有些心理咨询师说自己的设置是一次两小时),在美国就不会有这种情况(除非是精神科医生或小节中有其他内容,后续会说到),因为多做的60分钟无法收费的啊!按规定不给钱的!咨询师又不傻…………

 

三、心理咨询既是一门专业,也是一门生意

     其实很少有数据能够显示,多长时间的咨询小节是效果最理想的。这跟更根本的原因有关,一直以来,心理领域的研究获得的资金会少于其他科学领域(这是因为整个西方,尤其美国,现在推崇“实证”——即有明显的证据,可以通过实验检验,在条件相同的前提下结果可以重复发生),心理领域的实证性显然是存疑的。所以,一切都是因为穷,我们并不真正知道多长的时间作为一小节最合适。

    那为什么现行的最常见的心理咨询是一小时左右?因为心理咨询是服务,对心理咨询师来说,这是他的专业(profession),也是他的生意(business)。

     在保证效果的前提下,一个咨询师一天能接的客户越多,他的财务越能得到保证。因为还会有一些突然取消的情况,美国的心理医生都会预先多安排一些小节。他们在长期尝试之后发现50分钟是比较可行的,能够在保证效果的前提下,让他一周安排进最多的小节的时间长度。

     我们很多人,包括心理咨询师自己,都回避心理咨询business的一面,在回答“为什么心理咨询要付费"、“为什么一小时只有50分钟”一类的问题是,过多强调利他性,回避提供心理咨询服务对咨询师本身“利己”的一面,这其实也是伦理有害的。

     心理咨询师不是圣人,不是拯救者。客观性是我们的专业要求。这个客观性也包括客观的看待自己的需求和利益。这有利于来访者和我们建立专业的、边界清晰的咨询关系。

 

最后给一些大家常用的解释,仅供参考:

     1 心理咨询是精神紧张的,一个人一次能够吸取的有限,所以不能太长。

     2. 心理咨询师需要有一个间歇的时间来做笔记,思考,计划。

     3. 这个时间能够让来访者形成一个习惯,有足够的时间释放激烈的情绪,然后维持他们,并在出门继续上班前收拾好自己。

     4.标准化的设置(包括停止时间和场地)是一种评估来访者行为习惯的方式,比如来访者是不是总在超过时间的时候表达自己,来访者会不会尝试拖延时间。这种观察通常很重要也有效。

     5.心理咨询师都知道,来访者通常会在咨询快结束的时候说一些重要的事情。这就是传说中的“门把效应”,设置一个结束时间可以看到这个门把效应。

 

不过我自己最喜欢这个通用的答案:

     心理咨询小节为什么只有50分钟?因为祖师爷爷弗洛伊德不到50分钟就忍不住要上厕所了 ……

以上。

     补充,前面有人提到第一次见面做2小时的问题,说法不太精确。

     现在心理咨询还有超过1小时的时候么?有,叫Double Session。确实是发生在第一次咨询的时候。但是Double Session虽然在实际的感受中是一个连续的超过1小时的咨询,在账单Billing和保险公司使用的code中,其实是两个内容。

     其实美国的心理咨询服务billing是很复杂的。

     单纯的心理咨询对应一种billing code,包括了开药(由精神科医生提供的心理咨询)的对应另外一种billing code。包括了education教育内容的(比如性教育)对应的也是另外一种billing code

     最常见的bouble session是由两个CPT规定的45分钟的session组成的,(复习一下,实际操作在38-52分钟的小节都按照45分钟计算),所以double sesssion的时间在80-100分钟,最常见的还是90分钟,一个半小时,并且是由精神科医生提供的。内容除了包括心理咨询,还有药物评估的服务(或者有开药的服务)。

     收到账单的时候,你会看到两行,一行是心理咨询,一行是药物服务,分别计费。

     国内因为太混乱,也实在没啥可说的……欢迎下次邀请我回答中美心理咨询制度差异问题。

 

以上。

     2015年58日更新

     补充一下,关于心理咨询室内的时间控制,并不是像微波炉一样,45分钟到了“ding”的一声,咨询师立刻站起来说对不起时间到了。

     时间控制的技巧,从咨询的第一分钟就已经开始了,通过提问的节奏,和对话题的把握,在时间快到的时候,让整个咨询有一种自然的接近尾声的感觉,让双方都觉得这次停在这里很合适——这是需要能耐的,我把它看成“活儿好”的其中一个标准。

     大多数时候,就像有些其他答主说的,稳定的设置非常重要,但是总有那么一两个剑走偏锋的奇葩,有一个叫做Jacques Lacan拉冈的法国精神分析师,精神科医生(虽然我说的很随意,但这个人很有名的,超级有名的),他提出了variable-length session 可变长度的小节。

    有一位女士在接受拉冈的治疗时,刚聊了7分钟,拉冈忽然站起来说,我们今天的咨询到此为止。(奏是这么任性啊!)

    他把精神分析小节的时间缩短到几分钟,并且完全由咨询师掌握。他认为这样做能够让来访者在咨询中更专注于一些特别关键的时刻crucial moments

    不过显然他的同事不买账……他被同事们开除出了IPA精神分析协会,不过他后来还是愈挫愈勇建立了自己的精神分析协会,成为现在国际上最大的精神分析协会之一……这是后话了。

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